Les hôpitaux insatisfaits du traitement des factures électroniques DRG par les assureurs

Les hôpitaux universitaires suisses ont publié vendredi dernier un communiqué faisant état de leur mécontentement quant au nouveau financement hospitalier. Le CHUV, les HUG, l’Inselspital et les hôpitaux universitaires de Bâle et Zurich jugent que le système SwissDRG de forfait par cas ne couvre par leurs coûts. En cause, un tarif de base trop bas, notamment pour les pathologies les plus complexes, engendrant un manque à gagner de 278'000 francs. Les cinq hôpitaux reprochent d’autre part une évolution trop lente du système, qui ne tient pas compte des dernières innovations thérapeutiques et diagnostiques.
La rémunération n’est cependant pas le seul grief des hôpitaux à l’encontre de SwissDRG. La manière dont les factures électroniques sont traitées par les assureurs engendrerait également des surcoûts pour les établissements hospitaliers.

Validation des factures DRG

Hasard du calendrier, il était en effet également question vendredi dernier du SwissDRG à l’EDI-Podium organisé par MediData, cette fois sous l’angle de la transmission de factures DRG électroniques entre hôpitaux et assureurs. Afin de garantir la protection des données des patients, les caisses-maladie sont tenues de mettre en place d’ici fin 2013 des services de réception des données certifiés. Ces centres ont pour fonction de vérifier la validité des factures transmises dans le nouveau format XML 4.4, tant au niveau du calcul de la rémunération que du caractère économique des prestations. Ils sont habilités à recevoir des indications médicales, qu’ils ne doivent transmettre à l’assureur que lorsqu’un examen approfondi est jugé nécessaire. Dans les autres cas, seules les données de facturation sont transmises à l’assureur. Fin avril, on comptait quatre services de réception certifiés - Centris, CSS, Helsana, Visana – œuvrant pour le compte de 14 assureurs-maladie.

Demandes d’information pas assez ciblées

Pour l’heure, la façon dont les assureurs traitent les factures DRG électroniques ne satisfait pas les hôpitaux universitaires. S’exprimant à l’EDI-Podium devant une centaine de participants, Laurent Perrault, économiste au CHUV, juge que l’échange électronique de factures DRG est pour l’heure inefficace, malgré les améliorations apportées dans le cadre du projet eKARUS auxquels participent assureurs et hôpitaux. Le principal problème relevé par l’économiste concerne les requêtes des assureurs suite à la vérification des factures. Selon une analyse du CHUV, sur ses quelque 600'000 factures électroniques transmises aux assureurs habilités, ces derniers ont renvoyé environ 26'000 demandes d’informations, dont un tiers pour des problèmes de facture et deux tiers pour des requêtes médicales. Une proportion bien trop élevée, estime Laurent Perrault, sachant qu’en général seul 0,4% de ces requêtes conduisent à une modification de la facture. Le traitement de ces milliers de demande nécessiterait actuellement 8,7 temps pleins au CHUV, sans compter les délais de cash flow. Dans le détail, l’économiste reproche une part trop importante de requêtes au format papier, des refus automatiques trop nombreux, des factures refusées car le partenaire n’est pas en mesure de lire correctement la facture XML ou encore l’incapacité de certains assureurs de réactiver une facture finalement valable, de sorte qu’il faut en établir une nouvelle.
Egalement présent à l’EDI-podium, Henrik Pfahler, responsable du controlling médical à l’Inselspital de Berne, dresse un constat similaire. L’hôpital universitaire voit lui aussi environ 5% de ses factures refusées alors que seul 20 requêtes sur 1000 mènent à une modification de la facture. Henrik Pfahler critique par ailleurs l’examen du caractère économique des factures, qui serait peu compatible avec le système de forfait par cas et pourrait conduire à des effets pervers, notamment en ce qui concerne l’examen de la durée d’hospitalisation.

Meilleure collaboration entre assureurs et hôpitaux

Le responsable du controlling à l’Inselspital, avance plusieurs pistes pour améliorer la collaboration entre assureurs et hôpitaux. Pour responsabiliser les uns et les autres, il suggère d’amender les hôpitaux «tricheurs» émettant une trop grande proportion de factures erronées, mais de dédommager les établissements pour les requêtes non-justifiées envoyées par les assureurs. Afin d’améliorer la qualité des factures émises et d’établir une relation symétrique entre les partenaires, Henrik Pfahler propose aussi que les algorithmes de validation employés par les assureurs soient mis à disposition des hôpitaux pour un contrôle en amont. Laurent Perrault, son confrère du CHUV, estime également que les partenaires doivent travailler en commun car un traitement plus précis des factures réduirait à la fois les coûts des hôpitaux, des caisses-maladie et du système de santé dans sa globalité.